פעילות גופנית והריון בספורטאיות פנאי ועילית IOC 2016, חלק 1 – פעילות גופנית בנשים המתכננות הריון ואלה שבהריון, חלק 4

הצהרת קונצנזוס
פעילות גופנית והריון בספורטאיות פנאי ועילית: סיכום ראיות 2016 של קבוצת המומחים של ה-IOC, לוזאן. חלק 1 – פעילות גופנית בנשים המתכננות הריון ואלה שבהריון

מקור: Exercise and pregnancy in recreational and elite athletes: 2016 evidence summary from the IOC expert group meeting, Lausanne. Part 1—exercise in women planning pregnancy and those who are pregnant, The British Journal of Sport Medicine כתב העת הבריטי לרפואת ספורט BJSM 2016 כל הזכויות שמורות © BJSM 2016 כל הזכויות לתרגום לעברית שמורות © תומר גמינדר, ספורט למחשבה 2017 ההפצה והרפרודוקציה של מאמר זה מותר בכל מדיום, בתנאי שאתם נותנים קרדיט מתאים למחבר(ים) המקורי(ים) למקור ולתרגום וקישור אליהם, ומעתיקים את המאמר בשלמותו וללא שינויים כולל ההגנה על זכויות היוצרים. ·         רקע כללי, מטרות, שיטות, הגדרות, טרום ההתעברות/ההיריון ·         הריון – תהליכים ופעילות גופנית בהריון (הסתגלויות אנטומיות, השפעת התנוחה האימהית, הסתגלויות מטבוליות, דרישות תזונתיות, אימונים בהריון) ·         נושאים קליניים בהריון עם דגש על פעילות גופנית של נשים: תלונות ואבחנות נפוצות - אפשרויות מניעה וטיפול o        חלק 1: בחילה, עייפות, בריאות ורווחה נפשית (דיכאון, חרדה), עליית משקל בהריון o        חלק 2: קדם רעלת הריון, יתר דם בהריון, בצקת, סוכרת הריון, תלונות שרירים ושלד (כאב בחגורת האגן וכאבי גב תחתון), תפקוד לקוי של רצפת האגן, הפרדות בטנית ·         חלקים נוספים והתייחסויות   לנייר העמדה המלא בפורמט PDF

קדם רעלת הריון

הגדרה

קדם רעלת הריון (re-eclampsiap) מייצגת ספקטרום של הפרעות יתר לחץ דם המסובכות על ידי פרוטאינוריה (חלבון בשתן) המתרחשות רק במהלך ההיריון. הספקטרום כולל את אלה המפתחות גרסאות מינוריות של ההפרעה בסמוך ללידה, כמו גם את אלה אשר מפתחות גרסאות חמורות הדורשות לידה ​​מוקדמת משמעותית, המרפא הידוע היחיד להפרעה. בנוסף ליתר לחץ דם ופרוטאינוריה, החולות הקשות ביותר עלולות גם לפתח סימנים להשפעות על אברי המטרה (end organs – לב, כליות, מוח ועיניים) המתבטאות בהימוליזה, תפקוד אבנורמלי של הכבד או הכליות, בהפרעות קרישה ותרומבוציטופניה (מיעוט כדוריות אדומות בדם). מקרים חמורים עשויים להופיע גם עם הגבלת הצמיחה של העובר, המגדילה את הסיכון למות עובר תוך רחמי ²³¹. סקירה מומחה מפורטת על רעלת הריון פורסמה על ידי סטוקס ²³². רמת האיכות של גוף הראיות לנושא זה היא מתונה.

שכיחות

קדם רעלת הריון משפיעה על בין 2% ל-7% מהנשים עם הילד הראשון, מתוכן 75% יציגו סימנים ותסמינים קרוב ללידה ²³¹. לנשים ולדניות יש סיכון נמוך יותר לקדם רעלת הריון עם 1.7% ²³³. בהשוואה לנשים לבנות, נשים אפריקניות, אפרו-אמריקאיות ולטיניות סובלות מסיכון מוגבר לקדם רעלת הריון ^{234, 235}. השיעור הכולל של קדם רעלת הריון עלה ב-20 השנים האחרונות, עקב עלייה בשני גורמי סיכון נפוצים, השמנת יתר וסוכרת ²³⁶. אין מחקרים על השכיחות של מצב זה אצל ספורטאיות עילית.

גורמי סיכון

הסיבות והמכניזמים המדוייקים לקדם רעלת הריון נשארים עלומים, אך מספר גורמי סיכון זוהו (טבלה 1). יש להוסיף לרשימה זו חוסר פעילות גופנית. חלק מגורמי סיכון אלו ייחשבו בדרך כלל נפוצים פחות באוכלוסיית ספורטאיות העילית מאשר באוכלוסייה הכללית עקב הנטייה שלהן לגיל צעיר יותר ושיעור השמנת יתר נמוך (תיבה 2).

תיבה 2 גורמי סיכון לרעלת הריון

×       לידה ראשונה ×      קדם רעלת הריון בהריון קודם ×      גיל האם> 40 שנים ×      טכנולוגיות סיוע לכניסה להריון ×      השמנת יתר או עליית משקל מופרזת בהריון ×      אם או אחות עם היסטוריה של רעלת הריון ×      משקל לידה נמוך או לידה מוקדמת של האם ×      קרישיות יתר תורשתית ×      לחץ דם כרוני ×      סוכרת מסוג 1 ×      מחלת כליות ×      הריון מרובה עוברים ×      שימוש בקוקאין או אמפטמינים ×       מקורות 231 ו-237

תיבה 3 אבחנה

קדם רעלת הריון מאובחנת על ידי השילוב של לחת דם חדש > 140/90 מ"מ כספית ופרוטאינוריה לאחר 20 שבועות של הריון. יש לחשוד בפרוטאינוריה כאשר יש מקלון (dipstick) שתן >+1. יש לכמת זאת באמצעות איסוף חלבון במהלך 24 שעות > 0.3 גרם / יום, או אלבומין השתן נקודתי > 30 מ"ג למילימול של קריאטינין. קדם רעלת הריון נחשבת חמורה אם קיים אחד מהמצבים הבאים: לחץ דם סיסטולי> 160 מ"מ כספית, לחץ דם דיאסטולי> 110 מ"מ כספית, כאבי ראש חמורים או הפרעות ראייה, כאב ברביע עליון ימני/בטן עליונה, בחילות והקאות, פרוטאינוריה > 5 גרם ליום, מיעוט שתן (oliguria) < 500 מ"ל ל-24 שעות, בצקת ריאות או הגבלת צמיחה עוברית 231, 237.

לאחר שקדם רעלת הריון אובחנה (תיבה 3), מרבית המטופלות יעברו בדיקות בכדי לקבוע אם היו השפעות על אברי המטרה. הבדיקות הטיפוסיות כוללות משטח דם, מדדי המוגלובין והמטוקריט,ספירת  טסיות דם, בדיקת אלאנין טרנסאמינאז (ALT) בכבד, קריאטינין, חומצת שתן, וקרישת דם. על ידי ביצוע בדיקות אלה, הרופאים יכולים לשלול סינדרום HELLP (המוליזה, אנזימים גבוהים בכבד, טסיות נמוכות), אחת הגרסאות החמורות ביותר של קדם רעלת הריון. בנוסף, נדרשת הערכה של העובר בכדי להעריך את הצמיחה והרווחה שלו.

טיפול

אין טיפול ספציפי לקדם רעלת הריון. ההתנהלות תהיה תלויה בחומרת יתר לחץ הדם, ראיות להשפעות על איברי המטרה, הערכת מצב רווחת העובר, וחשוב מכל, גיל ההיריון. בדרך כלל, יוצע זירוז לידה למטופלות בסוף ההיריון עם קדם רעלת הריון קלה, בעוד שאותה מטופלת בגיל הריון קטן מ-34 שבועות, עשויה לקבל תרופות נגד יתר לחץ דם וקורטיקוסטרואידים כדי לזרז את הבשלת הריאות בעובר, תוך ניסיון להשיג גיל הריון גדול יותר בלידה. מנגד, למרות גיל ההיריון קטן אפילו מ-28 שבועות, מטופלות עם הצורות החמורות ביותר של קדם רעלת הריון ידרשו לידה ​​מוקדמת, שכן אין תרופה אחרת להידרדרות המהירה ביתר לחץ הדם ובנזק לאברי המטרה. המטופלות במצב הגרוע ביותר יטופלו גם עם מגנזיום גופרתי לפני ואחרי הלידה, כדי למנוע התפתחות של התקפים (רעלת הריון) ³¹⁷.

מנגנונים אשר באמצעותם פעילות גופנית עשויה להפחית את הסיכון לקדם רעלת הריון

ווייסגרבר ועמיתיו ²³⁸ הציעו ארבע מכניזמים בהם פעילות גופנית עשויה להפחית את שיעור קדם רעלת ההיריון. אלה כוללים גידול משופר של השליה וכלי דם שלה; מניעה ו/או הפחתה של העקה החמצונית; הפחתת דלקתיות; ותיקון של תפקוד לקוי של האנדותל. כל אחד מגורמים פוטנציאלים אלו עשוי לשפר תפקוד לקוי של האנדותל, אשר מוביל לסימפטומים בשלבי ההיריון המאוחרים של קדם רעלת הריון ^{236, 239}. הם מציעים גם, כי להשפעה מרבית על מנגנונים אלה, יש להתחיל בפעילות גופנית בטרימסטר הראשון ^{236, 238}.

תפקיד הפעילות הגופנית במניעת קדם רעלת הריון

רוב המחקרים אשר חוקרים את השפעת פעילות גופנית על שיעורי קדם רעלת הריון הראו תועלת. במטא-אנליזה שלהם מ-2014 ²³³, וולף ועמיתיו ²³³ כללו 11 מחקרים תצפיתיים המעריכים את ההשפעה של פעילות פנאי גופנית על שיעורי קדם רעלת הריון. לא נכללו RCTs כלשהם. כמות הפעילות הגופנית דווחה עצמית בכל המחקרים וכללה פעילויות פנאי כגון גינון, הליכה, ריצה ופעילות אירובית אחרת.

כאשר העריכו את ההשפעה של פעילות גופנית מאומצת במהלך ההיריון על שיעורי קדם רעלת ההיריון, המחקרים היו בלתי עקביים, כאשר ארבעה מחקרים מראים ירידה בקדם רעלת הריון והאחרים מראים שלא הייתה כל תועלת. מחקר אחד זיהה סיכון מוגבר לרעלת הריון חמורה בקרב אלו שהתאמנו יותר מ-270 דקות בשבוע. אף אחד מהמחקרים לא הראה תועלת כלשהי בפעילות פנאי גופנית קלה או מתונה על שיעורי קדם רעלת ההיריון ²³³.

כמו כן, בשנת 2014 פרסמו אונה ועמיתיו ²³⁴ סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של נתונים מ-15 מחקרי עוקבה ומחקרי מקרה-ביקורת (case control studies). הם דיווחו על ירידה של 40% בקדם רעלת הריון בקרב הנשים שביצעו פעילות מאומצת קשה לפני ההיריון, אך ללא שיפור נוסף למשך פעילות > 5 - 6 שעות פעילות גופנית בשבוע. עבור מחקרים שדיווחו על פעילות גופנית לפני 24 שבועות להריון, הם זיהו ירידה של 21% בקדם רעלת הריון, עם תועלת גדולה יותר בקרב אלו שהתאמנו בעצימות גבוהה (ירידה של 45%) בהשוואה לאלו שהתאמנו בעצימות נמוכה. בהשוואה לנשים שאינן פעילות גופנית, נשים שהיו פעילות גופנית לפני ההיריון ובמהלכו הראו ירידה של 36% בקדם רעלת הריון ²³⁴.

רק RCT קטן אחד העריך פעילות גופנית וסיכון לקדם רעלת הריון ²⁴⁰. היה שיעור משמעותית נמוך יותר של קדם רעלת הריון בקבוצת תרגול המתיחות (2.6%, N = 38) מאשר בקבוצת ההליכה (14.6%, N = 41). החוקרים זיהו גם רמות גבוהות יותר של טרנספרין, סמן נוגד חמצון, בקבוצת המתיחות, והציע כי מתיחות סדירות מייצרת יותר נוגדי חמצון אנדוגניים. דירוג איכות: נמוך. אין מחקרים שהעריכו את ההשפעות של פעילות גופנית על שיעור קדם רעלת הריון בספורטאיות עילית.

יתר לחץ דם בהריון

יתר לחץ דם בהריון הוא לחץ דם מעל 140/90 המופיע לאחר השבוע ה-20 להריון ללא פרוטאינוריה ²³¹.

שכיחות

ברך 6% מהנשים יפתחו יתר לחץ דם בהריון ו-25% מתוכן ימשיכו לפתח קדם רעלת הריון, אשר נדונה בסעיף הקודם של מסמך זה ^{231, 241}. אין מחקרים בספורטאיות עילית.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון ליתר לחץ דם בהריון כוללים הריון ראשון (נוליפריות), גיל מתקדם של האם, השמנה, סוכרת ומחלות כליות ^{242, 243}.

אבחון

יתר לחץ דם בהריון מאובחן לאחר 20 שבועות להריון בנשים ללא היסטוריה של יתר לחץ דם וללא פרוטאינוריה כאשר לחץ הדם גבוה מ-140/90 בלפחות שתי הזדמנויות, עם לפחות 4 שעות ביניהן ²³¹.

טיפול

הטיפול ביתר לחץ דם בהריון תלוי בגיל ההיריון. בהתחשב בתדירות בה יתר לחץ דם בהריון מתפתח לקדם רעלת הריון, לרוב הנשים בסוף ההיריון יוצע זירוז לידה בכדי למנוע את האפשרות לסיבוך יתר לחץ דם בהריון רציני יותר זה. בנשים אשר נמצאות בשלבים מוקדמים יותר מתחילים בדרך כלל בטיפול בתרופות נגד יתר לחץ דם ותדירות בדיקות ההערכה גדלה כדי לחפש עדויות לקדם רעלת הריון, או להגבלת הצמיחה בעובר ²³¹.

התפקיד של פעילות גופנית במניעת יתר לחץ דם בהריון

רוב המחקרים אשר העריכו את השפעות הפעילות הגופנית על סיבוכי יתר לחץ דם בהריון השתמשו בשיעורי קדם רעלת הריון, ולא במצב הקל יותר של יתר לחץ דם בהריון, כתוצאה.

שני מחקרים אפידמיולוגיים העריכו את ההשפעה של חשיפה לפעילות גופנית לפני ובמהלך ההיריון על שיעורי לחץ דם בהריון. אחד מהם דיווח על ירידה של 70% ביתר לחץ דם בהריון בקרב נשים היספניות אשר ביצעו פעילות גופנית לפני ההיריון; עם זאת, מגבלת רווח הסמך העליונה (upper confidence limit) הייתה 1.0 ²⁴⁴. המחקר השני לא מצא השפעה של פעילות גופנית לפני או במהלך ההיריון על שיעור יתר לחץ הדם בהריון ²⁴⁵. עם זאת, מחקר RCT שנערך לאחרונה הראה כי נשים המתחילות פעילות גופנית מובנה בשלב מוקדם של ההיריון הן בעלות סיכוי גבוה פי שלושה למנוע יתר לחץ דם הריוני, בעלות סיכוי גבוה פי 1.5 למנוע GWG מוגזם, ובעלות סיכוי גבוה פי 2.5 למנוע תינוקות מאקרוזומיים או גדולים ²⁴⁶. דירוג איכות למניעה: בינוני, אין מחקרים על ספורטאיות עילית.

עד עכשיו, אף מחקר לא העריך פעילות גופנית כטיפול ביתר לחץ דם הריוני (דירוג איכות: נמוך מאוד) ואין מחקרים על יתר לחץ דם הריוני שנערכו עם ספורטאיות עילית.

בצקת

בצקת (Oedema) מתייחס להצטברות של נוזל מימי מוגזם בתאים, ברקמות, או בחללים הסרוטיים (למשל חלל כיס הלב, חלל האדר (בין קרומי הריאה) והצפק בבטן). נפוץ מאוד שנשים בהריון חוות בצקת הריון (dependent oedema – בצקת באיברים הנמוכים מהלב), במיוחד במהלך הטרימסטר השלישי. בצקת קשורה גם גם לקדם רעלת הריון ויתר לחץ דם. ההסבר הפיזיולוגי לבצקת בהריון קשור לגידול משמעותי בנפח הדם, בחדירות כלי הדם ובנוזלים החוץ-תאיים, כמו גם בלחץ החסימתי של הרחם על הווריד הנבוב (vena cave). אין מחקרים שפורסמו המציעים כי פעילות גופנית גורמת לבצקת הריונית.

הידרותרפיה הוצעה כטיפול לבצקת הריונית על ידי הגדלת הלחץ ההידרוסטטי וגרימה להשתנה (diuresis) ²⁴⁷. קנט ועמיתיו ²⁴⁸ חקרו את ההשפעה של הידרותרפיה על בצקת בהריון. שמונה עשרה נשים בריאות, בגיל הריון בין 20 ל-33 שבועות, הוערכו במשך מקטעים בני 30 דקות, בעמידה על הקרקע, עמידה במים עד בתי השחי ובמהלך כיתת אימוני אירובי בעצימות נמוכה במים עד גובה בתי השחי, בימים שונים ובסדר אקראי. שיעור ההשתנה לאחר הטיפול היה הגבוה ביותר עבור אירובי במים (187 מ"ל) וטבילה סטטית (180 מ"ל) מאשר בעמידה על הקרקע (65 מ"ל, p = 0.01) הרטמן והוץ' ²⁴⁹ הראו גם כי אימון יחיד במים הפחית באופן משמעותי את נפח והיקף שתי הרגליים. רמת ראיות: נמוכה. אין מחקרים על ספורטאיות עילית

סוכרת הריון

הגדרה

סוכרת הריון (Gestational diabetes - GDM) היא אי סבילות לגלוקוז אשר התפתחה או התגלתה לראשונה במהלך ההיריון.

שכיחות

השכיחות של GDM גוברת, ומשפיעה על כמעט 10% מכלל ההריונות, השתקפות של מגפת ההשמנה העולמית ^{250, 251}. נשים שאובחנו עם סוכרת הריונית נמצאות בסיכון גבוה לסוכרת בעתיד, כאשר כ-50% מהנשים מפתחות סוכרת מסוג 2 בתוך 5 שנים מהלידה. ההערכה היא כי באוכלוסיות מסוימות, נשים עם היסטוריה של GDM עשויות להוות עד כשליש מכלל ממקרי הסוכרת בקרב נשים שילדו (parous women) ²⁵². נשים עם GDM מייצגות קבוצה הטרוגנית. לחלק מהנשים הייתה סוכרת מסוג 2 שלא אובחנה, ולמספר קטן יש סוכרת מסוג 1, אשר הופיעה במהלך ההיריון; עם זאת, מרביתן מאובחנות לראשונה במהלך ההיריון ²⁵⁰.

אין מחקרים על שכיחות GDM בקרב ספורטאיות עילית. עם זאת, נשים אשר הינן הפעילות ביותר לפני ^{253, 254}, ובמהלך ²⁵⁵ ההיריון נמצאות בסיכון נמוך יותר לפתח GDM ^{256, 257}.

פתופיזיולוגיה

במהלך ההיריון, העמידות לאינסולין עולה והשמירה על רמות סוכר תקינות בדם (אאוגליקמיה) נשמרת באמצעות עלייה מפצה בהפרשת האינסולין. נראה כי GDM היא כישלון בפיצוי בעזרת הפרשת אינסולין מוגברת. מאחר שהעלייה בהתנגדות לאינסולין מגיעה לשיא בטרימסטר השלישי, GDM בדרך כלל מתפתחת במהלך תקופה זו. לכן, הסקירה ל-GDM מתבצעת בדרך כלל סביב השבועות ה-24 - 28 להריון ^258,259.

אבחון של סוכרת בהריון

יש הרבה דיונים על סוג הסקירה - אוניברסלית או סלקטיבית – עדיפה ל-GDM בקרב נשים הרות. סקירה סלקטיבית לנשים הנמצאות בסיכון הגבוה ביותר הומלצה, במיוחד במדינות בעלות סיכון נמוך. ככל ששכיחות ה-GDM גדלה, קיימת נטייה לסקירה אוניברסלית, כאשר 40% ממקרי ה-GDM אינם מאובחנים באמצעות בדיקות סלקטיביות ^{260, 261}. בדיקת צריכת גלוקוז בבליעה בצום היא המבחן האבחוני, אם כי הקריטריונים משתנים ברחבי העולם.

גורמי הסיכון לפיתוח GDM כוללים השמנת יתר, גיל מבוגר, היסטוריה משפחתית, היסטוריה קודמת של GDM, או תוצאות הריוניות גרועות, אתניות, תסמונת השחלות הפוליציסטיות, וכפי שציין לאחרונה, יתר לחץ דם ^{250, 258}. היעדר פעילות גופנית לפני ההיריון ובמהלכו עלול להוביל להשמנה ומהווה גורם סיכון חשוב ^{262 – 267}.

GDM קשור חזק להשלכות אימהיות ולאחר לידה, וקשורה לתחלואה בטווח הארוך ובטווח הקצר בילוד ובאם. תוצאות שליליות בתינוקות כוללות מאקרוזומיה (תינוקות שנולדו > 4.0 ק"ג), היפוגליקמיה, אדמנת (erythaema), תת סידן בדם (hypocalcaemia), צהבת ילודים (jaundice) וטראומה בלידה ^{250, 268}. מאוחר יותר בחיים, ילדים אלה נוטים יותר להיות שמנים, אבנורמליות בסבילות לגלוקוז ולפתח סוכרת בגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת. נשים עם GDM חוות סיכון מוגבר לפתח קדם רעלת הריון, זיהום ודימום לאחר לידה, וסבירות גבוהה יותר לפתח סוכרת גלויה, בדרך כלל מסוג 2 לאחר ההיריון ^{250, 251}.

בהינתן גורמי הסיכון, מתאמנות ברמה גבוהה וספורטאיות עילית היו צפויים להיות בסיכון מופחת לפתח GDM ²⁶⁹. לפיכך, אנחנו לא בודקים מחקרי התערבות בהצהרת קונצנזוס זו.

תלונות שרירים ושלד (Musculoskeletal complaints)

כאב בחגורת האגן וכאבי גב תחתון

הגדרה

כאב בחגורת האגן (Pelvic girdle pain - PGP) הוא כאב שמרגישים בין רכס הכסל האחורי (posterior iliac crest) לבין כפל העכוז (gluteal fold), במיוחד בקרבת מפרקי האגן (מפרקי העצה והכסל) (sacroiliac joints) ²⁷⁰.

PGP מתעוררים לעיתים קרובות בהקשר להריון, עם כאב הקשור למערכת השרירים והעצמות של האגן ולא מהפרעות גינקולוגיות או אורולוגיות. אחרי שלילה של גורמים מותניים, ניתן לבצע איבחון של PGP על ידי שחזור הכאב/הליקויים תפקודיים הקשורים ל-PGP, תוך שימוש בבדיקות קליניות ספציפיות ²⁷⁰.

למרות שתכונות דומות וחופפות עשויות להתייחס לכאבי גב תחתון (low back pain - LBP) ול-PGP, במהלך ההיריון, נראה כי ל- PGP יש השפעה רבה יותר על מגבלות תנועה מאשר ל-LBP ^{38, 270 – 273}.

להפרעות PGP יש מצגת קלינית אופיינית, ואיתה מגיע הצורך בניהול ספציפי ^{273 – 275}.

LBP ו-PGP הקשורים להריון נפוצים במדינות רבות , ללא קשר לגורמים סוציו אקונומיים ^{276 - 278}, ובעלי השפעה שלילית על הפעילות היומיומית, הפעילות הגופנית והאימונים ²⁷⁹.

 שכיחות

השכיחות של LBP ו-PGP הקשורים להריון מוערכת בכ-50% במהלך ההיריון ²⁸⁰. מעריכים כי כ20 - 25% מכלל הנשים ההרות סובלות מ-PGP במידה מספקת כדי להזדקק לעזרה רפואית ^{270, 280}. רק מחקר אחד בחן PGP ו-LBP בספורטאיות עילית, ודיווח על שכיחות של 29.6% ל-PGP ו-18.5% ל-LBP במהלך ההיריון, בדומה לקבוצת הביקורת הלא-ספורטיבית ²⁰⁶. LBP קודם, LBP, ו/או PGP במהלך ההיריון או אחרי הריון קודם, עבודה מאומצת וטראומה קודמת לאגן, מזוהים בדרך כלל גורמי סיכון ^{270, 280}.

אטיולוגיה ופתוגנזה

האטיולוגיה והפתוגנזה של PGP אינן ודאיות וכלל הנראה מרובות גורמים. האגן מעביר עומס מהגו לרגליים וזה דורש אגן יציב. עומס יתר על הרצועות של האגן עשוי להיות תוצאה של העברת עומס לקויה במהלך פעילויות ולכן עשוי להשפיע על PGP 281 – 283. רצועת העצה והקוץ (sacrospinous) ורצועת העצה והכסל האחורית הארוכה (long dorsal sacroiliac ligament) שניהם חשודות כמקור אפשרי לכאב ב-PGP ^{284 – 288}. השינויים בעקמומיות עמוד השדרה במהלך ההיריון, כמו גם תנוחות מעוררות כאב חוזרות או מתמשכות, עלולים להשפיע על רצועות האגן ולגרום לכאב. כנראה חשוב שספורטאיות עילית יהיו מודעות לתנוחת הגוף שלהן בהריון, כדי למנוע עומסים מיותרים על המפרק, הרצועות, והשרירים, במהלך פעילות גופנית ופעילויות יומיומיות.

טיפול ומניעה

עשרים וששה RCTs שבדקו את ההשפעות של מגוון של התערבויות לטיפול ב-LBP ו-PGP במהלך ההיריון נכללו בסקירת קוקריין עדכנית ²⁸⁹. בהתבסס על ראיות באיכות בינונית, סקירה זו מראה כי סוגים שונים של פעילות גופנית ודיקור סיני מפחיתים באופן משמעותי את כאבי PGP וכאבי אגן-מותן בשעות הערב יותר מאשר טיפול רגיל בלבד. בהתאם לקווים המנחים האירופיים ל-PGP, מומלץ לבצע תרגילים מותאמים אינדיבידואלית לטיפול ב-PGP בהריון ²⁷⁰.

קיים ידע מוגבל על מניעת LBP ו-PGP בהריון ²⁸⁹, בהעדר ראיות להשפעה חיובית של אימון קבוצתי ^{290 – 293}, וממצאים בלתי עקביים על האם פעילות גופנית סדירה לפני ההיריון יכולה להפחית את הסיכון ל-LBP ו/או PGP במהלך ההיריון ^{294, 295}. נשים שדיווחו על פעילות גופנית עם אימפקט גבוה (high impact sport – ספורט הכרוך בחבטות חוזרות חזקות) 3 - 5 פעמים בשבוע לפני ההיריון היו בסיכון נמוך ב-14% לפתח PGP חמור בהריון בהשוואה למי שלא נהגו להתאמן ²⁹⁶. במחקר עוקבה אורכי, נראה כי לא ירידה גדולה בכושר הגופני אינה הסיבה אלא התוצאה של LBP ו/או PGP בהריון ²⁹⁷, לפיכך ידע לגבי סוגי הפעילות הגופנית והמינון נדרש. דירוג איכות: בינוני. לא זוהו מחקרים על מניעה או טיפול ב-LBP ו-PGP בספורטאיות עילית בהריון.

תפקוד לקוי של רצפת האגן

תפקוד לקוי של רצפת האגן (Pelvic floor dysfunction - PFD) מוגדר כנוכחות סימפטומים של בריחת שתן (UI), דליפת צואה (AI) או צניחת איברים באגן (POP), הפרעות חושיות או ריקוניות של מערכת השתן התחתונה, תפקוד צואתי לקוי, בעיות בתפקוד המיני ותסמונות כאבי רצפת האגן. המצבים יכולים להופיע לבד או לדור בכפיפה אחת. UI מוגדר כתלונה על מעבר שתן לא רצוני ²⁹⁹. הצורה הנפוצה ביותר של PFD נקראת דליפת שתן במאמץ (stress urinary incontinence - SUI) - "תלונה על דליפה לא רצונית במאמץ או עומס (כגון ספורט, פעילויות) או בעיטוש או שיעול" ²⁹⁹. UI מדחיפות (Urgency UI) היא תלונה על מעבר שתן בלתי רצונית הקשורה לדחיפות ²⁹⁹. AI הוא "מעבר בלתי רצוני של צואה או נפיחות", בעוד שדליפת צואה מוגבלת למעבר לא רצוני של צואה ( מוצקה או נוזלית) ²⁹⁹. ההגדרה של POP אנטומי היא "ירידה של אחד או יותר מבין קיר הנרתיק הקדמי, קיר הנרתיק האחורי, הרחם (צוואר הרחם), או כיפת הנרתיק (apex) (שקיעה של כיפת הנרתיק או צלקת השרוול לאחר כריתת הרחם) ²⁹⁹. הנוכחות של כל סימן כזה צריכה להיות מתואמת עם תסמיני POP רלוונטיים. POP נע בטווח משינויים קטנים אסימפטומטיים בתמיכת הנרתיק, השכיחים לאחר לידה, לנפיחות נרתיקית חמורה שנשים מחליטות לטפל בה.

שכיחות

השכיחות של UI בקרב נשים שלא ילדו ובספורטאות עילית גבוהה ^{300, 301}. שיעורי השכיחות נעים בין 28% ל-80% במהלך פעילויות ספורטיביות בספורטאיות עילית ³⁰¹. UI מתרחשת בעיקר בספורט בעל אימפקט גבוה כגון טרמפולינה והתעמלות. בעוד שהספורטאיות מדווחות כי הן מרגישות נבוכות לגבי המצב ושהוא עשוי להשפיע על הביצועים, במחקר אחד, 84% מעולם לא דיברו עם המאמנים או ספקי שירותי הבריאות שלהם על UI ³⁰². במחקר רטרוספקטיבי על ספורטאיות עילית נורבגיות שילדו, 12.9% דיווחו על SUI בשנה שלפני הלידה ו-18.5% במהלך ההיריון. שיעורים שכיחות אלה לא היו שונים מאלה שהיו בקבוצת ביקורת מתאימה ²⁰⁶.

AI משפיעה על אחת מכל ארבע נשים היולדות לראשונה (פרימיפאריות) במהלך הטרימסטר השלישי ^{303, 304}. במחקר אחד, שכיחות ה- AI, המוגבלת בדרך כלל לדליפת צואה, הייתה גבוהה יותר אצל נשים (גילאי 18 - 40), אשר התאמנו יותר מ-8 שעות בשבוע (14.8%) בהשוואה לקבוצת השוואה (4.9%, p = 0.001) ³⁰⁵. במחקר רטרוספקטיבי על ספורטאיות עילית, אף אחת לא זכרה AI במהלך ההיריון או לאחר הלידה ²⁰⁶.

בין 116 צוערות באקדמיה הצבאית האמריקאית שלא ילדו, אלו שהשתתפו באימוני צניחה היו בסיכון גבוה יותר להפגין POP ברמה II בבדיקה לאחר 6 שבועות לעומת אלה שלא השתתפו באימונים (RR = 2.72, 1.37 <RR <5.40, p = 0.003) ³⁰⁶.

לא נמצאו מחקרים פרוספקטיביים על POP בספורטאיות עילית (בהריון או שאינן בהריון).

אטיולוגיה וגורמי סיכון ל-PFD

גורמי  הסיכון ל-PFD כוללים גורמים הקשורים להריון וגורמים הקשורים ללידה (פציעות בעצבים הפריפריאליים, רקמות החיבור והשרירים), תורשה ואתניות, השמנה, גורמים התנהגותיים, הזדקנות ועבודה מאומצת. לידה נרתיקית היא גורם הסיכון החזק ביותר עבור POP בנשים בכל הגילאים, כאשר לידה נרתיקית מגדילה את הסיכון של UI פי שניים אצל נשים צעירות ובגיל העמידה, אך כבר לא משחקת תפקיד בנשים מבוגרות ^{123, 300, 307}. ד'לאנסי ועמיתיו ³⁰⁸ הציגו מודל חובק חיים משולב של גורמים סיבתיים ל-PFD. שלב I כולל גורמי נטייה מוקדמת הכוללים, מבנה גנטי, גורמים תזונתיים וחברתיים. שלב II כולל גורמים מעוררים, הכוללים נטייה לגורמים אימהיים-עובריים כגון צורת וגודל רצפת האגן, תינוקות מאקרוזומים, מיקום העובר, השפעות התערבויות מיילדותיות כגון שימוש במלקחיים, שלב שני ממושך ומצג "עורף לאחור" (occipit posterior position), אשר כולם מובילים לפוטנציאל פציעה (שרירים, רקמות חיבור ותלישה/דחיסה של עצבים). שלב III כולל גורמים מתערבים, הכוללים שינוי בתהליך ההזדקנות הנורמלי של השרירים, העצבים ורקמות החיבור; לחץ מוגבר על רצפת האגן (הרמה תעסוקתית, פעילות מאומצת, השמנת יתר או שיעול כרוני); וגורמים המביאים להחלשת רקמות התמיכה (שימוש כרוני בסטרואידים או אטרופיה מחוסר שימוש של השרירים) .

אטיולוגיה וגורמי סיכון ל-UI בספורטאיות עילית

בו ועמיתיו ³⁰¹ מצאו כי נשים פעילות גופנית ≥ 3 פעמים לשבוע בשבוע ה-37 להריון היו בעלות אזור levator hiatus  (פתח הlevator hiatus מורכב מ-3 שרירים מרכזיים ודרכו עוברים צינור השתן, התעלה האנאלית והנרתיק) גדול משמעותית בהשוואה לנשים שאינן פעילות גופנית. עם זאת, נשים אלה לא היו ספורטאיות עילית. במחקר שנערך על ספורטאיות במכללה, ניגארד ועמיתיו ³⁰⁹ לא מצאו קשר משמעותי בין UI לבין אמנוריאה (אל וסת), משקל, טיפול הורמונלי או משך הפעילות הספורטיבית. במחקר על ספורטאיות אולימפיות לשעבר בארה"ב, בין גורמים כגון גיל, BMI, זוגיות, קבוצת הספורט האולימפי ובריחת שתן/צואה במהלך הספורט האולימפי לפני 20 שנה, רק ה-BMI הנוכחי היה קשור באופן משמעותי עם סימפטומים של SUI בשגרה או בריחת שתן/צואה מדחיפות ³¹⁰. בו וסונדגוט-בורגן ³¹¹ דיווחו כי כמות גדולה יותר משמעותית של ספורטאיות עילית עם הפרעות אכילה סבלו מסימפטומים של SUI ו-UUI. אליסון ועמיתיו ³¹² הראו כי טרמפוליניסטיות עם בריחת שתן/צואה היו מבוגרות יותר באופן משמעותי (16 לעומת 13), התאמנו במשך זמן ארוך יותר ובתדירות גבוהה יותר, והיו מסוגלות פחות לקטוע את זרם השתן על ידי כיווץ מרצון של שרירי רצפת האגן, מאשר הקבוצה שאינה דולפת.

מניעה וטיפול

אביזרים המאפשרים איסוף שתן חיצוני, תמיכה תוך וגינאלית של צוואר שלפוחית ​​השתן או חסימה של דליפת שתן על ידי סגר זמינים ³¹³, וחלקם דווחו כיעילים במניעת דליפה במהלך פעילות גופנית ³¹⁴. עבור דליפה קטנה יותר, ניתן להשתמש בפדים מיוחדים במהלך אימונים ותחרויות. אין RCTs אשר העריכו את ההשפעה של התקני מניעה בספורטאיות עילית.

על פי סקירת קוקרן האחרונה, באוכלוסייה הכללית, נשים בהריון ללא UI שהוקצו באופן אקראי לאימונים אינטנסיביים של שרירי רצפת האגן לפני הלידה היו בעלות סיכוי פחות לדווח על UI במהלך עד 6 חודשים לאחרי הלידה בהשוואה לקבוצת הבקרה שקיבלה תמיכה רגילה (כ-30% פחות, RR 0.71, 95% CI 0.54 to 0.95, תוצאה משולבת של 5 ניסויים) ³¹⁵. מאחר שמספר מחקרים מצאו ש-30% מהנשים אינן מסוגלות לבצע כיווץ PFM נכון בהתייעצות הראשונה שלהן, הדרכה יסודית של איך לבצע כיווץ והערכה של היכולת לכווץ חיונית ³¹⁶. במחקרים עם תוצאות חיוביות, הנשים ביצעו אימון PFM מפוקח בשילוב עם פעילות גופנית בבית ³¹⁵.

הפרדות בטנית / הפרדות שרירי הבטן

הגדרה

הפרדות בטנית (Diastasis recti abdominis - DRA) היא פגיעה עם הפרדות של זוג שרירי הבטן הישרים (rectus abdominis) לאורך קו האמצע שבין השריר הימני לשריר השמאלי (הקו הלבן - Linea alba) ³¹⁷.

שכיחות

שיעורי השכיחות (עם וללא חדירה/בקע) במהלך ההיריון נעים בין 27% ל-100% בטרימסטר השני והשלישי ^{318, 319}. אין מחקרים בקרב ספורטאיות עילית במהלך ההיריון.

DRA מאובחנת על ידי מדידת המרחק בין הגבולות האמצעיים של שרירי הבטן (מרחק inter-rectus); שיטות המדידה שבשימוש הן מישוש עם אצבעות, קליפר או אולטרסאונד ³²⁰. עד כה, אין הסכמה על היכן למדוד את המרחק לאורך הקו הלבן, או על סף האבחון של המצב ³¹⁹.

אטיולוגיה וגורמי סיכון

האטיולוגיה של DRA איננה ברורה. בעוד שחלק מאמינים כי DRA משפיעה על כוח שרירי הבטן או על יציבות עמוד השדרה במהלך ההיריון, לא זיהינו נתונים על DRA ו-LBP או PGP במהלך ההיריון, ולא מצאנו מחקרים הבודקים את התיאוריה כי DRA ניתנת למניעה או טיפול בעזרת תרגילים ביטניים או אחרים במהלך ההיריון. סקירה שיטתית שפורסמה לאחרונה מסיקה כי יש צורך דחוף במחקרים נוספים על שכיחות, גורמי סיכון, מניעה וטיפול במצב ³²¹. ספורטאיות בדרך כלל מאמנות את הבטן באופן קבוע ואנקדוטלי ובעלות שרירי בטן חזקים יותר מאשר האוכלוסייה הכללית. האם זה גורם מגן או גורם סיכון לפיתוח DRA בהריון אינו ידוע. דירוג איכות: נמוך מאוד. אין ראיות להנחיית ספורטאיות עילית לגבי אימוני בטן במהלך ההיריון.

מניעה / טיפול

לא נמצאו מחקרים על אסטרטגיות מניעה או טיפול עבור הפרדות בטנית במהלך ההיריון, לא באוכלוסיית הנשים ההרות הכללית ולא בקרב ספורטאיות עילית. דירוג איכות: גבוה באוכלוסייה הכללית. אין מחקרים על התערבויות כדי למנוע או להקטין PFD במהלך ההיריון אצל ספורטאיות עילית.