פעילות גופנית והריון בספורטאיות פנאי ועילית IOC 2016, חלק 1 – פעילות גופנית בנשים המתכננות הריון ואלה שבהריון, חלק 1

הצהרת קונצנזוס
פעילות גופנית והריון בספורטאיות פנאי ועילית: סיכום ראיות 2016 של קבוצת המומחים של ה-IOC, לוזאן. חלק 1 – פעילות גופנית בנשים המתכננות הריון ואלה שבהריון

מקור: Exercise and pregnancy in recreational and elite athletes: 2016 evidence summary from the IOC expert group meeting, Lausanne. Part 1—exercise in women planning pregnancy and those who are pregnant, The British Journal of Sport Medicine כתב העת הבריטי לרפואת ספורט BJSM 2016 כל הזכויות שמורות © BJSM 2016 כל הזכויות לתרגום לעברית שמורות © תומר גמינדר, ספורט למחשבה 2017 ההפצה והרפרודוקציה של מאמר זה מותר בכל מדיום, בתנאי שאתם נותנים קרדיט מתאים למחבר(ים) המקורי(ים) למקור ולתרגום וקישור אליהם, ומעתיקים את המאמר בשלמותו וללא שינויים כולל ההגנה על זכויות היוצרים. ·         רקע כללי, מטרות, שיטות, הגדרות, טרום ההתעברות/ההיריון ·         הריון – תהליכים ופעילות גופנית בהריון (הסתגלויות אנטומיות, השפעת התנוחה האימהית, הסתגלויות מטבוליות, דרישות תזונתיות, אימונים בהריון) ·         נושאים קליניים בהריון עם דגש על פעילות גופנית של נשים: תלונות ואבחנות נפוצות - אפשרויות מניעה וטיפול o        חלק 1: בחילה, עייפות, בריאות ורווחה נפשית (דיכאון, חרדה), עליית משקל בהריון o        חלק 2: קדם רעלת הריון, יתר דם בהריון, בצקת, סוכרת הריון, תלונות שרירים ושלד (כאב בחגורת האגן וכאבי גב תחתון), תפקוד לקוי של רצפת האגן, הפרדות בטנית ·         חלקים נוספים והתייחסויות   לנייר העמדה המלא בפורמט PDF

Kari Bø, Raul Artal, Ruben Barakat, Wendy Brown, Gregory A L Davies, Michael Dooley, Kelly R Evenson, Lene A H Haakstad, Karin Henriksson-Larsen, Bengt Kayser, Tarja I Kinnunen, Michelle F Mottola, Ingrid Nygaard, Mireille van Poppel, Britt Stuge, Karim M Khan

ניירות עמדה  - פעילות גופנית והריון בספורטאיות פנאי ועילית IOC 2016
מאמר	HTML	PDF
חלק 1 – פעילות גופנית בנשים המתכננות הריון ואלה שבהריון	·          רקע כללי, מטרות, שיטות, הגדרות, טרום ההתעברות/ההיריון ·          הריון – תהליכים ופעילות גופנית בהריון (הסתגלויות אנטומיות, השפעת התנוחה האימהית, הסתגלויות מטבוליות, דרישות תזונתיות, אימונים בהריון) ·          נושאים קליניים בהריון עם דגש על פעילות גופנית של נשים: תלונות ואבחנות נפוצות - אפשרויות מניעה וטיפול ·          חלק 1: בחילה, עייפות, בריאות ורווחה נפשית (דיכאון, חרדה), עליית משקל בהריון ·          חלק 2: קדם רעלת הריון, יתר דם בהריון, בצקת, סוכרת הריון, תלונות שרירים ושלד (כאב בחגורת האגן וכאבי גב תחתון), תפקוד לקוי של רצפת האגן, הפרדות בטנית ·          חלקים נוספים והתייחסויות	לנייר העמדה המלא בפורמט PDF
חלק 2 – ההשלכות של פעילות גופנית על העובר, הצירים והלידה	·          רקע כללי, מטרות ושיטות, השפעת הפעילות הגופנית על העובר (תגובת הדופק והפעילות העוברית לפעילות גופנית אימהית, הסכנה להפלה, צמיחת העובר ומשקל הלידה של היילוד, צמיחת העובר ומשקל הלידה של היילוד, ציון אפגר) ·           ההשפעות של פעילות גופנית על הלידה (גרימת לידה, לידה ממושכת, חיתוך החיץ והרדמה אפידוראלית, לידה קיסרית אקוטית ואלקטיבית, הסיכון לפציעה ברצפת האגן, הסיכון לקרע בסוגר פי הטבעת), חלקים נוספים והתייחסויות	לנייר העמדה המלא בפורמט PDF
חלק 3 – הדרכה לגבי החזרה לפעילות גופנית בתקופה שלאחר הלידה	·          רקע כללי, מטרות ושיטות, גורמים הקשורים לחזרה לפעילות גופנית לאחר לידה בספורטאיות עילית (חזרה לספורט לאחר לידה ניתוחית, הסתגלויות פיזיולוגיות לאחר הלידה, פעילות גופנית והנקה, החזרה לספורט תחרותי), תלונות ומחלות נפוצות לאחר הלידה: גורמי סיכון, ואפשרויות מניעה וטיפול (דיכאון לאחר לידה, שמירה/ירידה במשקל לאחר הלידה, תלונות שרירים – שלד,הפרדות בטנית, בעיות ברצפת האגן, כאבים ברצפת האגן, תפקוד מיני לקוי), סיכום ·          חלקים נוספים והתייחסויות	לנייר העמדה המלא בפורמט PDF
חלק 5: המלצות לאנשי מקצוע בתחום הבריאות ולנשים פעילות	·          למסמך המלא בפורמט HTML	לנייר העמדה המלא בפורמט PDF

רקע כללי

ההנחיות לגבי פעילות גופנית או פעילות גופנית והריון מעודדות נשים בהריון להמשיך או לאמץ אורח חיים פעיל במהלך ההיריון ולאחריו ^{1 - 3}. שתי ביקורות שיטתיות של הנחיות הקשורות להריון לגבי פעילות גופנית מצאו קווי דמיון בין המלצות ממדינות שונות, אך ציינו כי ההנחיות נבדלו במיקוד ^{4, 5}. ההנחיות נבדלו זו מזו בהוראות הספציפיות לפעילות גופנית אימהית, או באופן שבו נשים הרות עשויות לגשת להמשך הפעילות הספורטיבית או לאימוצה ⁶. אולם, רוב ההנחיות לא כללו נושאים חשובים כגון שכיחות וגורמי סיכון ידועים הקשורים למחלות ותלונות נפוצות הקשורות להריון, ותפקיד הפעילות הגופנית במניעה שלהן ובטיפול בהן.

חשוב לציין, מוקד ההנחיות הקודמות היה על נשים הרות בריאות באוכלוסייה הכללית, שבה יש כמעט תמיד ירידה בפעילות גופנית במהלך ההיריון ^{7, 8}. אכן, שיעור גבוה של נשים בהריון אינן עוקבות אחר הקווים המנחים לביצוע פעילות גופנית ⁹, ולכן מגבירות את הסיכון להשמנה, סוכרת הריון (GDM), ומחלות ותלונות אחרות הקשורות להריון.

מאידך גיסא, ישנן נשים פעילות נלהבות וספורטאיות עילית, אשר לעתים קרובות נותנות מענה וחורגות כלפי מעלה מן ההמלצות הכלליות לפעילות גופנית לנשים הרות, אך לא קיימות הנחיות פעילות ספציפיות לנשים אלה. שאלות חשובות לגבי נשים כאלה אינן נענות בהנחיות הנוכחיות: איזה פעילויות, תרגילים וענפי ספורט הן יכולות לבצע, למשך כמה זמן ובאיזו עצימות, מבלי לסכן את בריאותן ואת בריאות העובר? כמה מהר הן יכולות לחזור לפעילות גופנית בעצימות גבוהה ולתחרויות אחרי הלידה?

הוועד האולימפי הבינלאומי (IOC) ורוב איגודי הספורט הלאומיים מעודדים נשים להשתתף בכל תחומי הספורט האולימפיים. ה-IOC מקדם ביצועים ברמה גבוהה, ומחויב מאוד לקידום בריאות לאורך החיים בקרב ספורטאיות ¹⁰ - לא רק במהלך הקריירה התחרותית שלהן. עם מספר הולך וגדל של ספורטאיות מובחרות המתחרות בהצלחה בשנות השלושים לחייהן, רבות מהן עשויות לרצות להיכנס להריון, וחלקן גם מעוניינות להמשיך ולהתחרות לאחר הלידה. על רקע זה, כינס הוועד הפועל הבינלאומי ועדת מומחים בינלאומית לבדיקת הספרות העוסקת בפעילות גופנית ותרגול (1) במהלך הריון ו- (2) לאחר הלידה, באמצעות סקירה וקריטריוני חיפוש שיטתיים וקפדניים ¹¹. לשם יעילות, היכן שלא מצוין מין, הקורא צריך להניח כי כתב יד זה על הריון ולידה מתייחסת לנקבות (כלומר, "ספורטאי העילית המבקשים להתאמן בגובה" משמש בהקשר של "ספורטאיות העילית ...").

מטרות

בספטמבר 2015 בכנס ה-IOC ל-16 המומחים שנפגשו בלוזאן היו שלוש מטרות. המטרות היו:

1.      לסכם מצבים, מחלות ותלונות נפוצים שעלולים להפריע לפעילות גופנית מאומצת ותחרותית, במהלך ההיריון ואחרי הלידה;

2.      לספק המלצות לפעילות גופנית במהלך ההיריון ואחרי הלידה; למתאמנות ברמה גבוהה וספורטאיות עילית;

3.      לזהות פערים גדולים בספרות המגבילים את הביטחון שבו ניתן להמליץ המלצות.

שיטות

לכל קטע של המסמך, יושמה אסטרטגיית חיפוש באמצעות מונחי חיפוש כגון 'הריון' או 'בהריון' או 'לאחר הלידה' ו-'תרגול' או 'פעילות גופנית' או 'פעילות פנאי' או 'פנאי' או 'בילוי' או 'כושר גופני' או 'פעילות תעסוקתית' ומונחים הקשורים לתנאי המחקר (לדוגמה, 'סוכרת הריון'). בוצעו חיפושים במאגרי מידע, עם דגש על PubMed, EMBASE, Cochrane, Pedro, Web of Science ו-SPORTDiscus. בנוסף, נסקרו ההנחיות הקיימות עם רשימות התייחסות שלהן.

הסקירה של כל נושא עקבה אחרי סדר קבוע: השכיחות הכללית של המצב בקרב האוכלוסייה בהריון או לאחר לידה, השכיחות בקרב מתאמנות ברמה גבוהה או ספורטאיות עילית, גורמי סיכון באוכלוסייה הכללית וביחס לפעילות גופנית וספורט, והשפעה של התערבויות מניעתיות וטיפוליות. רמת הראיות וציון חוזק ההמלצות נעשו על פי מדריך קוצ'ריין (טבלה 1) להתערבויות מניעתיות וטיפוליות בלבד.

טבלה 1 – רמת האיכות של גוף הראיות בהצהרת ציון חוזק ההמלצות
מתודולוגיה	דירוג האיכות
מחקרים אקראיים; או מחקרים תצפיתיים משודרגים פעמיים	גבוה
ניסויים אקראיים משונמכים; או מחקרים תצפיתיים משודרגים	בינוני
מחקרים אקראיים משונמכים פעמיים; או מחקרים תצפיתיים	נמוך
מחקרים אקראיים משונמכים שלוש פעמים; או מחקרים תצפיתיים משונמכים; או תאור מקרה/סדרת מקרים	נמוך מאוד

על כל חבר של קבוצת העבודה הוטל להיות המחבר הראשי של נושא אחד או יותר ו-1 - 3 אחרים הוקצו לסקור כל נושא. טיוטא ראשונית של הצהרת הקונצנזוס המלאה נסקרה לפני ובמהלך 3 ימי הפגישה של ה-IOC (27 – 29 ספטמבר 2015), וגרסה חדשה של כל נושא הוגשה לישובי הראש של הפגישה (KB ו-KMK) זמן קצר לאחר הפגישה. כל מובילי הנושאים ביצעו תיקונים לפני שליחת גרסה חדשה להערות אל קבוצת העבודה.

הגדרות

מונחים בשימוש בסקירה זו ¹²:

פעילות גופנית Physical activity	כל תנועה גופנית המיוצרת על ידי שרירי השלד ומביאה לגידול משמעותי בהוצאת האנרגיה.
תרגול Exercise	פעילות גופנית המתבצעת בדרך כלל על בסיס מחזורי על פני תקופה ממושכת של זמן (אימון) עם מטרה חיצונית ספציפית כגון שיפור הכושר, הביצועים הפיזיים או הבריאות.
סוג Mode	סוג התרגול (ריצה, שחייה וכו') ותבנית הזמנים שלו (רציפה או לסירוגין).
עצימות Intensity	מוחלטת או יחסית (למשל, אחוז מחזרה אחת מקסימלית או אחוז מצריכת חמצן מקסימלית: VO2msx או רזרוות דופק).
תדירות Frequency	מספר האימונים שמבוצעים בשבוע טיפוסי.
משך Duration	דקות או שעות של אימון יחיד או של תקופת האימון כולה (3 חודשים, שנה).
כושר Fitness	אוסף תכונות (יכולות) הקשורות ליכולת לבצע פעילות גופנית/תרגול
כושר ביצועי Performance-related fitness	רכיבי הכושר הדרושים לעבודה או ביצועים ספורטיביים אופטימאליים; היכולת של הפרט בתחרות ספורטיבית, בביצועים ספורטיביים או בעבודה תעסוקתית.
כושר בריאותי Health-related fitness	מצב המאופיין ב: (1) היכולת לבצע את הפעילות היומיומית במרץ ו-(2) מדגים את התכונות והיכולות הקשורות לסיכון נמוך להתפתחות מוקדמת של מחלות ומצבים היפו-קינטיים.
מתאמנת Excerciser	אישה המבצעת פעילות גופנית מאומצת באופן קבוע לכושר ולתחרות, אך לא מייצגת נבחרת לאומית כלשהי.
ספורטאית עילית Elite athlete	אישה שחברה בכל נבחרת לאומית או קבוצה ייצוגית אחרת ברמה גבוהה בכל ספורט מאורגן על ידי איגוד ספורט לאומי.
לאחר הלידה Postpartum	באופן כללי, התקופה מהלידה ועד 6 שבועות לאחר הלידה. לסקירה זו, הרחבנו הגדרה זו לתקופה של 12 חודשים לאחר הלידה.

טרום ההתעברות: יישום הידע הנוכחי לדאגה לספורטאית העילית

המטרה של ההשגחה טרום ההתעברות היא למטב את בריאות האישה והידע שלה לפני תכנון ותחילת ההיריון ובכך להפחית את הסיכון להשפעות בריאותיות שליליות לאישה, לעובר או הילוד. מאחר שיכולת הרבייה משתרעת על פני כמעט ארבעה עשורים, אופטימיזציה של בריאות אישה לפני ובין ההריונות היא תהליך מתמשך הדורש גישה אל, ואת ההשתתפות המלאה של, כל המגזרים של מערכת הבריאות ¹³.

ההשגחה טרום ההתעברות שואפת לזהות ולשנות סיכונים ביו-רפואיים, התנהגותיים וחברתיים באמצעות התערבויות ניהוליות מניעתיות ¹⁴. האקדמיה האמריקאית לרופאי ילדים והמכללה האמריקאית למיילדות וגניקולוגיה מסווגים את הטיפול לארבע קטגוריות ¹³: הערכה פיזית, הערכת סיכונים, חיסונים וייעוץ. עבור ספורטאית העילית, קיימים מספר תחומים מסוימים שדורשים הדגשה ומתן מענה.

העלייה בגיל קשורה לירידה בפוריות ¹⁵ ועלייה בשכיחות של אבנורמליות כרומוזומליות ¹⁶.

בכדי למטב את הפוריות ללא הפריה חוץ גופית (IVF), קבוצת מחקר אחת ממליצה שזוגות צריכים לנסות  להתעבר בגיל 32 לפחות אם הם מתכננים משפחה של ילד אחד, 27 למשפחה של שני ילדים או 23 שנים לשלושה ילדים. אם זוגות משלימים עם סיכוי של 75% או נמוך יותר להשלמת המשפחה, הם יכולים להתחיל 4 - 11 שנים מאוחר יותר. אם IVF היא אופציה, זוגות יכולים לעכב את הניסיון להרות עד שהשותפה בת 35 או פחות עבור משפחה של ילד אחד, או 31 שנים עבור שני ילדים, או 28 שנים לשלושה ילדים ¹⁷.

תקופת גיל זו חופפת לתקופת שיא הביצועים עבור ספורטאיות רבות, אשר ייתכן שסובלות מלקויי פוריות הקשורים למחסור יחסי באנרגיה בספורט (Relative Energy Deficiency in Sport – RED-S) ^{18 – 21}, שיקול בעת מתן המלצות פוריות לספורטאיות. RED-S מתייחס לתפקוד פיזיולוגי לקוי כולל, אך לא מוגבל ל, הקצב המטבולי, תפקוד הווסת, בריאות העצם, סינתזת החלבון, הבריאות האימונולוגיות והבריאות הקרדיואסקולרית הנגרם על ידי מחסור יחסי באנרגיה ¹⁸. ההשלכות ארוכות הטווח על הפוריות של RED-S אינן ידועות ומחקרים נוספים נדרשים ¹⁸. למאפיינים רבים של RED-S יש השפעה שלילית על הפריון. מאפיינים אלה כוללים הפרעות אכילה וחוסר איזון הורמונאלי הקשור להן. הקוראים המתעניינים בנושא זה מופנים להצהרה המוסכמת של ה-IOC על RED-S ^{18 – 21}.  

הפרעות אכילה, הריון וספורטאיות

קיימות ראיות עקביות לכך ששכיחות הפרעות האכילה גבוהה יותר בקרב ספורטאיות (20 - 22%) לעומת לא ספורטאיות (3 - 9%), עם שכיחות גבוהה במיוחד בענפי ספורט רגישים למשקל כגון סיבולת (24%), אסתטיקה (42%) וספורט עם קטגוריות משקל (30%) ^{22 – 25}. ספורטאיות תחרותיות נמצאות כל הזמן תחת הלחץ לשיפור התוצאות שלהן ולהתאים ל-"אידיאל" של ענף הספורט הספציפי. גורמי הסיכון החשובים להפרעות אכילה חמורות כוללים לחץ להורדת משקל, התחלה מוקדמת של אימונים לענף הספורט הספציפי, אימון יתר, פציעות, הגבלת צריכת מזון ורגישויות אישיות ^{22, 25}. בנוסף, הסביבה הספורטיבית והתנהגות מאמנים לא הולמת עלולים להחריף את הבעיה ²⁵. חולות עם הפרעת אכילה חמורה נמצאות בסיכון הן לסיבוכים רפואיים והן למוות, עם שיעור תמותה מדווח בין 4% ל-10% ²⁶.

ספורטאיות בהריון עם הפרעת אכילה וצאצאיהן נמצאים במיוחד בסיכון כאשר הם מתחרים על משאבים תזונתיים מוגבלים. למיטב ידיעתנו, אין נתונים על שכיחות הפרעות אכילה בקרב ספורטאיות בהריון.

סיבוכים הקשורים להפרעות אכילה

סיבוכים בהריון לנשים עם אנורקסיה נרבוזה כוללים הקאת יתר בהריון (hyperemesis gravidarum), אנמיה, הפלות ספונטניות, לידה מוקדמת (PTB), ניתוח קיסרי ודיכאון לאחר הלידה ^{27 – 29}. בנוסף, היילוד נמצא בסיכון למשקל לידה נמוך (LBW) וראש קטן ^{30, 31} .מחקרים הראו כי לתינוקות אלה יש הפרעות התפתחותיות המתמשכות לאורך כל תקופת הילדות והבגרות בהשוואה לילדים שנולדו לאמהות ללא הפרעות אכילה ^{31, 32}. ילדים אלה נוטים יותר לפתח חרדה, דיכאון ושימוש בסמים ^{27, 32}.

סיבוכי הריון הקשורים בבולימיה נרבוזה דומים לאלה המדווחים עם אנורקסיה נרבוזה. סיבוכים נוספים כוללים עלייה בסיכון לדימום בנרתיק, יתר לחץ דם, אבנורמליות בעובר, ציוני אפגר נמוכים, לידת עכוז ולידת מת ^{27, 33}.

ניהול וטיפול

אם לספורטאית בהריון היו סימפטומים של, או נמצאה בסיכון ל, התנהגות אכילה אבנורמלית על ידי הצוות הרפואי, המאמנים או חברי קבוצה אחרים מחוץ לשדה, הצעד הראשון יהיה להפנות בהתאם (למשל, תזונאי או פסיכיאטר, אם מתאים). מעקב צמוד על ידי צוות של מומחי תזונה, רפואה אמהית ועוברית ופסיכיאטרים נדרש כדי להגיע לתוצאות אופטימליות לאם ולעובר^{27, 34}. במקרים חמורים, ניהול עשוי לדרוש אשפוז.

סיכום

הספורטאית ההרה עם הפרעת אכילה בעבר או בהווה צריכה להיחשב כנמצאת בסיכון גבוה יותר לסיבוכי הריון ודורשת ניטור צמוד ליתר לחץ דם, הפלה, לידה קשה, לידה ​​מוקדמת והגבלת הצמיחה תוך רחמית. לפיכך, יש לעקוב אחריהן מקרוב, כולל מעורבות של צוות רב תחומי, תוך שימת דגש על זיהוי מוקדם וטיפול בסימפטומים, תכנון הארוחות, התאמות משטר האימונים והערכות להשלכות האימהיות או העובריות של תת-תזונה.